EUS-BD操作中的细节：导丝如何超选?

在经胃经肝穿刺胆管时导丝的超选一般主要包括三方面：

1.穿刺后，导丝如何从目标肝内胆管的上游调整至下游？

2.穿刺后，导丝如何从肝左叶胆管调整至胆总管或右肝管？

3.穿刺后，导丝如何从胆总管通过十二指肠乳头到十二指肠腔？以便于下一步可顺行下支架或顺行取石（AG），或进行会师（RV）。

行经十二指肠胆管穿刺（CDS）时一般不需要考虑以上问题，但如因某些特殊原因涉及到会师操作时可能涉及到导丝自胆总管上游朝向下游的超选。

导丝超选：肝左叶胆管→肝右叶肝管

如果仅仅做HGS，这一步就可以省略。而如果需要做顺行治疗或者会师，则需要导丝自左侧肝内胆管到胆总管。

对于肝门部的狭窄，有时候需要同时引流肝右叶胆管胆汁，或者肝右叶胆管结石需要二次EUS-BD方式取石，我们就需要将导丝进如肝右叶胆管。

导丝超选：肝左叶胆管→胆总管

考虑到另外一种情况，有些患者不适合进肝右叶管，而需要进胆总管的话，那又该如何处理？分享以下病例的处置方式。

这个患者穿刺后，我们发现导丝总是朝左边走，其实是第四段肝内胆管的方向。虽然这个方向并非我们想要的胆总管方向，但这时如果想简单结束手术，可考虑放置一根双猪尾支架或者金属支架（肝胃吻合，HGS）。

但目前来说，我们的目标依旧是到达胆总管位置以便同时做顺行。扩张穿刺路径完成之后，尝试了几次，导丝仍然朝另外一个胆管方向走，并没有朝向胆总管方向，