干货 | 输尿管导引鞘放置要点

小的输尿管结石可采用保守治疗或体外冲击波碎石，但直径大的结石特别是梗阻性结石需要尽早采用外科干预措施。

输尿管上段结石由于位置的特殊性，采用输尿管硬镜可能无法触及，且碎石过程中容易结石上移进入肾盂，而经皮肾镜碎石在建立通道时会增加肾脏出血的风险。

软性输尿管镜的兴起有效解决了上述问题。通过人体正常腔道进入输尿管、肾盂，安全有效、微创，出血少、患者痛苦小、无石率高。现已成为治疗输尿管上段结石常用的手术方式 。

输尿管通道鞘的出现使输尿管软镜碎石术难度大大降低，但随着治疗例数的增加，其并发症逐渐引起了重视。常见有输尿管穿孔、输尿管狭窄等并发症，以下是导致输尿管狭窄、穿孔的三大因素。

1.病程、结石直径、结石嵌顿

病程较长的患者往往结石较大，大结石长期存在输尿管内形成嵌顿。嵌顿部位的结石压迫输尿管粘膜，导致局部供血不足，粘膜缺血，引起炎症和瘢痕形成，与输尿管狭窄的形成密切相关。

2.输尿管损伤

输尿管软镜易弯曲，碎石前需要置入输尿管通道鞘。通道鞘的置入并不是在直视下进行的，这就不可避免的在置入鞘的过程中因输尿管的弯曲或者管腔狭小而出现输尿管粘膜损伤或穿孔的情况。

此外，为了支撑输尿管及引流术中灌注液减轻肾盂压力，通常选择通 F12/14 的通道鞘，可能造成通道鞘直接压迫输尿管壁。如果术者技术不成熟，手术时间延长，在一定程度上会增加通道鞘对输尿管壁的压迫时间，对输尿管壁造成缺血性损伤风险越大。

3.钬激光损伤

钬激光的碎石主要是依靠其光热学效应，使结石直接吸收激光能力，至局部温度升高而达到碎石目的。虽然其在碎石过程中热辐射深度仅 0.5～1.0 mm，但是连续碎石带来的重叠效应不可估计。

置入输尿管导引鞘要点如下：

1.置入输尿管时有明显的突破感，在输尿管内上行时手感顺畅，如果置入困难，可前后摆动导丝，观察导丝进出是否通畅，从而判断通道鞘是否沿导丝方向前进，如有明显阻力感，则需调整进鞘方向；

2.放置成功的通道鞘较为固定，不会随意进出，如通道鞘明显弹出，则说明其盘于膀胱内，导丝已脱出输尿管，需重新放置；

3.输尿管通道鞘有不同规格，男性患者一般使用45 cm长的型号，女性或者较矮的男性患者使用35 cm长的型号，如置入通道鞘时仅能通过输尿管开口或不能上行到较高位置，男性患者亦可用35 cm导引鞘，或换用14F甚至更细的筋膜扩张鞘，以免输尿管软镜不能上行至肾盂；

4.通道鞘置人勿一步到位，尿道口外留10 cm，防止损伤UPJ处输尿管黏膜或肾实质，置入软镜后可在直视下再次调节通道鞘位置。